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Formulaire de pré-inscription en ligne

En remplissant le formulaire, vous soumettez votre demande de berceau à notre service inscriptions qui reviendra vers vous au plus vite pour plus de renseignements sur votre situation afin de rejoindre notre eco-crèche.

Vous pouvez également télécharger la version PDF du formulaire ici.

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Informations relatives à l'activité professionnelle des parents

PARENT 1

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  • Bahamas
  • Bahrain
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  • Barbados
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  • Bermuda (UK)
  • Bhutan
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  • Burkina Faso
  • Burma (Myanmar)
  • Burundi
  • Cambodia
  • Cameroon
  • Canada
  • Cape Verde
  • Central African Republic
  • Chad
  • Chile
  • China
  • Colombia
  • Comoros
  • Congo, Democratic Republic of the
  • Congo, Republic of the
  • Cook Islands (NZ)
  • Costa Rica
  • Croatia
  • Cuba
  • Cyprus
  • Czech Republic
  • Denmark
  • Djibouti
  • Dominica
  • Dominican Republic
  • East Timor (Timor-Leste)
  • Ecuador
  • Egypt
  • El Salvador
  • Equatorial Guinea
  • Eritrea
  • Estonia
  • Ethiopia
  • Falkland Islands (UK)
  • Faroe Islands (Denmark)
  • Fiji
  • Finland
  • France
  • French Guiana
  • French Polynesia (France)
  • Gabon
  • Gambia
  • Georgia
  • Germany
  • Ghana
  • Gibraltar (UK)
  • Greece
  • Greenland (Denmark)
  • Grenada
  • Guam (US)
  • Guatemala
  • Guernsey (UK)
  • Guinea
  • Guinea-Bissau
  • Guyana
  • Haiti
  • Honduras
  • Hong Kong (China)
  • Hungary
  • Iceland
  • India
  • Indonesia
  • Iran
  • Iraq
  • Ireland
  • Isle of Man (UK)
  • Israel
  • Italy
  • Ivory Coast
  • Jamaica
  • Japan
  • Jersey (UK)
  • Jordan
  • Kazakhstan
  • Kenya
  • Kiribati
  • Korea, North
  • Korea, South
  • Kosovo
  • Kuwait
  • Kyrgyzstan
  • Laos
  • Latvia
  • Lebanon
  • Lesotho
  • Liberia
  • Libya
  • Liechtenstein
  • Lithuania
  • Luxembourg
  • Macau (China)
  • Macedonia
  • Madagascar
  • Malawi
  • Malaysia
  • Maldives
  • Mali
  • Malta
  • Marshall Islands
  • Mauritania
  • Mauritius
  • Mayotte (France)
  • Mexico
  • Micronesia, Federated States of
  • Moldova
  • Monaco
  • Mongolia
  • Montenegro
  • Morocco
  • Mozambique
  • Namibia
  • Nauru
  • Nepal
  • Netherlands
  • New Caledonia (France)
  • New Zealand
  • Nicaragua
  • Niger
  • Nigeria
  • Niue (NZ)
  • Norfolk Island (Australia)
  • Northern Mariana Islands (US)
  • Norway
  • Oman
  • Pakistan
  • Palau
  • Palestinian territories
  • Panama
  • Papua New Guinea
  • Paraguay
  • Peru
  • Philippines
  • Pitcairn Islands (UK)
  • Poland
  • Portugal
  • Qatar
  • Réunion (France)
  • Romania
  • Russian Federation
  • Rwanda
  • São Tomé and Príncipe
  • Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha (UK)
  • Saint Kitts and Nevis
  • Saint Lucia
  • Saint Pierre and Miquelon (France)
  • Saint Vincent and the Grenadines
  • Samoa
  • San Marino
  • Saudi Arabia
  • Senegal
  • Serbia
  • Seychelles
  • Sierra Leone
  • Singapore
  • Slovakia
  • Slovenia
  • Solomon Islands
  • Somalia
  • South Africa
  • South Sudan
  • Spain
  • Sri Lanka
  • Sudan
  • Suriname
  • Svalbard and Jan Mayen (Norway)
  • Swaziland
  • Sweden
  • Switzerland
  • Syria
  • Taiwan
  • Tajikistan
  • Tanzania
  • Thailand
  • Togo
  • Tokelau (NZ)
  • Tonga
  • Trinidad and Tobago
  • Tunisia
  • Turkey
  • Turkmenistan
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukraine
  • United Arab Emirates
  • United Kingdom
  • United States
  • Uruguay
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Vatican City
  • Venezuela
  • Vietnam
  • Wallis and Futuna (France)
  • Western Sahara
  • Yemen
  • Zambia
  • Zimbabwe
- sélectionner un pays -
Champ requis!
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Tel. domicile
Champ requis!
Champ requis!
Tel. portable
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Champ requis!
Votre adresse e-mail
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PARENTS 2

  • - sélectionner un titre -
  • Mr.
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Votre prénom
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Votre nom de famille
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Adresse
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  • Åland Islands
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  • Albania
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  • American Samoa (US)
  • Andorra
  • Angola
  • Antigua and Barbuda
  • Argentina
  • Armenia
  • Australia
  • Austria
  • Azerbaijan
  • Bahamas
  • Bahrain
  • Bangladesh
  • Barbados
  • Belarus
  • Belgium
  • Belize
  • Benin
  • Bermuda (UK)
  • Bhutan
  • Bolivia
  • Bosnia and Herzegovina
  • Botswana
  • Brazil
  • Brunei
  • Bulgaria
  • Burkina Faso
  • Burma (Myanmar)
  • Burundi
  • Cambodia
  • Cameroon
  • Canada
  • Cape Verde
  • Central African Republic
  • Chad
  • Chile
  • China
  • Colombia
  • Comoros
  • Congo, Democratic Republic of the
  • Congo, Republic of the
  • Cook Islands (NZ)
  • Costa Rica
  • Croatia
  • Cuba
  • Cyprus
  • Czech Republic
  • Denmark
  • Djibouti
  • Dominica
  • Dominican Republic
  • East Timor (Timor-Leste)
  • Ecuador
  • Egypt
  • El Salvador
  • Equatorial Guinea
  • Eritrea
  • Estonia
  • Ethiopia
  • Falkland Islands (UK)
  • Faroe Islands (Denmark)
  • Fiji
  • Finland
  • France
  • French Guiana
  • French Polynesia (France)
  • Gabon
  • Gambia
  • Georgia
  • Germany
  • Ghana
  • Gibraltar (UK)
  • Greece
  • Greenland (Denmark)
  • Grenada
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  • Guatemala
  • Guernsey (UK)
  • Guinea
  • Guinea-Bissau
  • Guyana
  • Haiti
  • Honduras
  • Hong Kong (China)
  • Hungary
  • Iceland
  • India
  • Indonesia
  • Iran
  • Iraq
  • Ireland
  • Isle of Man (UK)
  • Israel
  • Italy
  • Ivory Coast
  • Jamaica
  • Japan
  • Jersey (UK)
  • Jordan
  • Kazakhstan
  • Kenya
  • Kiribati
  • Korea, North
  • Korea, South
  • Kosovo
  • Kuwait
  • Kyrgyzstan
  • Laos
  • Latvia
  • Lebanon
  • Lesotho
  • Liberia
  • Libya
  • Liechtenstein
  • Lithuania
  • Luxembourg
  • Macau (China)
  • Macedonia
  • Madagascar
  • Malawi
  • Malaysia
  • Maldives
  • Mali
  • Malta
  • Marshall Islands
  • Mauritania
  • Mauritius
  • Mayotte (France)
  • Mexico
  • Micronesia, Federated States of
  • Moldova
  • Monaco
  • Mongolia
  • Montenegro
  • Morocco
  • Mozambique
  • Namibia
  • Nauru
  • Nepal
  • Netherlands
  • New Caledonia (France)
  • New Zealand
  • Nicaragua
  • Niger
  • Nigeria
  • Niue (NZ)
  • Norfolk Island (Australia)
  • Northern Mariana Islands (US)
  • Norway
  • Oman
  • Pakistan
  • Palau
  • Palestinian territories
  • Panama
  • Papua New Guinea
  • Paraguay
  • Peru
  • Philippines
  • Pitcairn Islands (UK)
  • Poland
  • Portugal
  • Qatar
  • Réunion (France)
  • Romania
  • Russian Federation
  • Rwanda
  • São Tomé and Príncipe
  • Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha (UK)
  • Saint Kitts and Nevis
  • Saint Lucia
  • Saint Pierre and Miquelon (France)
  • Saint Vincent and the Grenadines
  • Samoa
  • San Marino
  • Saudi Arabia
  • Senegal
  • Serbia
  • Seychelles
  • Sierra Leone
  • Singapore
  • Slovakia
  • Slovenia
  • Solomon Islands
  • Somalia
  • South Africa
  • South Sudan
  • Spain
  • Sri Lanka
  • Sudan
  • Suriname
  • Svalbard and Jan Mayen (Norway)
  • Swaziland
  • Sweden
  • Switzerland
  • Syria
  • Taiwan
  • Tajikistan
  • Tanzania
  • Thailand
  • Togo
  • Tokelau (NZ)
  • Tonga
  • Trinidad and Tobago
  • Tunisia
  • Turkey
  • Turkmenistan
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukraine
  • United Arab Emirates
  • United Kingdom
  • United States
  • Uruguay
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Vatican City
  • Venezuela
  • Vietnam
  • Wallis and Futuna (France)
  • Western Sahara
  • Yemen
  • Zambia
  • Zimbabwe
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Tel. domicile
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Enfant à faire garder au "Jardin des Petits"

Date de naissance de l'enfant

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Prénom (si défini)
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Nom de famille (si défini)
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L'enfant est-il porteur d'un handicap ?

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Si oui; lequel ?
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L'enfant bénéficie t'il déjà d'un mode de garde ?

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Si oui; lequel ?
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Avez vous déjà déposé une demande dans d'autres crèches ?

Si oui, la (les) quelle ?
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Situation familiale

  • - Nombre d'enfants dans le foyer -
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
- Nombre d'enfants dans le foyer -
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Quel âge ont ils ? (ex: 2,5,12)
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Temps de trajet domicile/crèche
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Situation professionnelle particulière (perte d'emploi, mutation...)
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Situation sociale particulière de la famille
Champ requis!
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Ce qui vous amène

Comment avez vous connu notre crèche ?
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Y a-t-il des raisons particulières pour lesquelles vous souhaitez l'accueil de votre enfant au Jardin des Petits ?
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Champ requis!

Planning d'accueil souhaité

Merci d'indiquer ci-après votre planning idéal. Dans l'espace commentaires en dessous, vous prouve préciser les adaptations, alternatives ou scénario de replis possible pour vous.
LUNDI - Heure d'arrivée
Champ requis!
Champ requis!
MARDI - Heure d'arrivée
Champ requis!
Champ requis!
MERCREDI - Heure d'arrivée
Champ requis!
Champ requis!
JEUDI - Heure d'arrivée
Champ requis!
Champ requis!
VENDREDI - Heure d'arrivée
Champ requis!
Champ requis!
LUNDI - Heure de départ
Champ requis!
Champ requis!
MARDI - Heure de départ
Champ requis!
Champ requis!
MERCREDI : Heure de départ
Champ requis!
Champ requis!
JEUDI - Heure de départ
Champ requis!
Champ requis!
VENDREDI - Heure de départ
Champ requis!
Champ requis!
Commentaires
Champ requis!
Champ requis!

MODE INTER ENTREPRISE

A remplir impérativement. Notre crèche est principalement une crèche d'entreprise, mais nous pouvons néanmoins vous proposer un accueil direct, hors partenariat d'entreprise. Les renseignements ci dessous sont à fournir y compris si vous demandez un accueil en "mode direct famille"

Votre pré-inscription au "Jardin des Petits" ne sera pas traitée si le questionnaire ci dessous n'est pas dument renseigné.

Informations relatives à l'activité professionnelle des parents

PARENT 1

EMPLOYEUR
Champ requis!
Champ requis!
Localité
Champ requis!
Champ requis!
Fonction au sein de l'entreprise, la structure
Champ requis!
Champ requis!
Date d'embauche
Champ requis!
Champ requis!
Champ requis!
Champ requis!
Horaires de travail approximatives
Champ requis!
Champ requis!

PARENT 2

EMPLOYEUR
Champ requis!
Champ requis!
Localité
Champ requis!
Champ requis!
Fonction au sein de l'entreprise, la structure
Champ requis!
Champ requis!
Date d'embauche
Champ requis!
Champ requis!
Champ requis!
Champ requis!
Horaires de travail approximatives
Champ requis!
Champ requis!

Informations nous permettant, le cas échéant, de proposer un partenariat à votre employeur

PARENT 1

Pouvons nous contacter votre employeur en votre nom ?

Champ requis!
Champ requis!
Nom de l'interlocuteur à contacter
Champ requis!
Champ requis!
Sa fonction (DRH, dirigeant...)
Champ requis!
Champ requis!
Son téléphone
Champ requis!
Champ requis!
Son e-mail
Champ requis!
Champ requis!

Lui avez vous déjà parlé de la crèche et de son concept ?

Champ requis!
Champ requis!
Remarques utiles
Champ requis!
Champ requis!

PARENT 2

Pouvons nous contacter votre employeur en votre nom ?

Champ requis!
Champ requis!
Nom de l'interlocuteur à contacter
Champ requis!
Champ requis!
Sa fonction (DRH, dirigeant...)
Champ requis!
Champ requis!
son téléphone
Champ requis!
Champ requis!
Son e-mail
Champ requis!
Champ requis!

Lui avez vous déjà parlé de la crèche et de son concept ?

Champ requis!
Champ requis!
Remarques utiles
Champ requis!
Champ requis!

PERSONNELS DE L'ETAT

Êtes vous informé(e)s de notre partenariat avec la préfecture du Grand-Est ?

Ce partenariat nous permet d'accueillir des enfants de personnels travaillant pour la fonction publique d'état (ministères, police, gendarmerie, armée...)
Champ requis!
Champ requis!

Avez vous déjà déposé un dossier auprès de la préfecture du Grand-Est ?

Champ requis!
Champ requis!

COMPLEMENTS

Vos questions, remarques ou suggestions
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Champ requis!
Max 20MB
Documents éventuels à nous transmettre
Champ requis!
Champ requis!
Avez vous trouvé la démarche de pré-inscription facile et accessible ?
Champ requis!
Champ requis!
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